AL registra 2,6 mil erros médicos com 44 mortes em um ano

Uma idosa de 73 anos, internada no Hospital Geral do Estado (HGE) para tratar uma fratura no tornozelo, teve a perna erroneamente amputada durante o procedimento. O caso, que ocorreu em março de 2023, é um dos erros médicos mais emblemáticos entre as 2.629 falhas na assistência à saúde registradas entre 2023 e 2024 em Alagoas.

Os dados fazem parte de um levantamento da Organização Nacional de Acreditação (ONA), com base em informações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). As falhas mais frequentes envolvem erros na administração de medicamentos, cirurgias em locais incorretos e lesões por pressão, como contusões, entorses e luxações. Os incidentes são atribuídos a diferentes profissionais da saúde, não apenas médicos.

Entre janeiro e dezembro de 2023, 36 óbitos foram registrados em razão de falhas na assistência. Desses, 27 ocorreram por erro direto durante o atendimento. Outros casos envolvem broncoaspiração (3 óbitos), falhas com cateter venoso (2), quedas de pacientes (2) e problemas na hemodiálise ou administração de oxigênio (1 caso cada). Também foram identificados procedimentos cirúrgicos no lado errado do corpo (2 ocorrências) e cirurgias erradas em pacientes (1 caso).

No período seguinte, entre agosto de 2023 e julho de 2024, os números cresceram: foram 44 mortes, sendo 32 por falhas na assistência, 4 por broncoaspiração ou erro com cateter, e outras por quedas, má administração de dietas, oxigênio e falhas em procedimentos. A esse cenário somam-se lesões por pressão em estágios avançados (34 no estágio 3 e 9 no estágio 4), quatro novas cirurgias em lados errados e uma queimadura grave.

O levantamento também revela picos de incidentes nos meses de junho (281 registros) e julho (306) de 2023. No período seguinte, foram 718 falhas durante atendimento, 617 lesões por pressão, 458 falhas com cateter venoso e 232 quedas de pacientes. Ainda que a maioria dos casos tenha sido considerada de dano leve (1.435), o total de 67 danos graves e 44 mortes reforça a gravidade da situação.

Especialistas apontam que a solução está na adoção de protocolos de segurança mais rigorosos, como os exigidos nos processos de acreditação hospitalar. Segundo a ONA, a implementação dessas medidas pode reduzir drasticamente os erros. Uma pesquisa realizada com 100 instituições de saúde no Brasil mostrou reduções de 51% nas falhas de administração de medicamentos, 52% nos erros de identificação de pacientes e 42% nas infecções hospitalares. Também houve queda de 35% em falhas de prescrição e de 37% nos problemas de comunicação entre equipes.

Para Gilvane Lolato, gerente de Operações da ONA, a acreditação hospitalar é fundamental para reduzir riscos operacionais. “Ela contribui para minimizar falhas, protegendo pacientes e fortalecendo a eficiência dos serviços prestados”, destacou.